Állapotfelmérő kérdőív
Cseppnyi Önbizalom
Inkontinencia-szakmai irányelv alapú állapotfelmérő kérdőív
| Nem | • nő • férfi |
| Kor: | |
| Milyen gyakran ürít vizeletet naponta? | • 3-4 alkalommal • 5-8 alkalommal • fél-, egyóránként |
| Előfordul, hogy hirtelen sürgető - parancsoló vizelési inger jelentkezik, vagy a vizelési inger megjelenésekor tud várni? | • nem fordul elő, tud várni • előfordul, de hamarosan (fél órán belül) mennie kell • azonnal mennie kell |
| Tapasztalt már köhögés, tüsszentés, emelés, sportolás közben jelentkező akaratlan vizeletvesztést? | • soha • alkalmanként • rendszeresen |
| Milyen súlyosnak ítéli meg a panaszait? | • enyhe (csöpög) • közepes (szivárog) • súlyos (folyik) |
| Széklet inkontinencia van-e? | • csak vizelet • csak széklet • széklet és vizelet |
| Kockázati tényezők: | • gyakori köhögés, tüsszentés • visszatérő húgyúti fertőzések • kismedencei daganatok • cukorbetegség • prosztataproblémák • várandóság, többszöri szülés • elhízás |
| Milyen a mobilitás mértéke? | • fennjáró, mobilis • részlegesen mozgáskorlátozott • ágyban fekvő |
| Ellátási szükséglet meghatározás | • megelőzés, tanácsadás • szakorvoshoz irányítás, személyre szabott ellátás |
